Inscription

INFORMATION PERSONNELLE - documentation requise
1-photo originale de grandeur passport prise au plus tard 6 mois avant cette demande- aucune photocopie ou photo démesurée sera acceptable.
2-copie de votre certificate de naissance
3-pour postulant internationaux- une copie de votre citoyenneté canadienne ou visa
4-copie de la documentation officielle à l’appui d’un changement de nom
Nom
Prénom
Deuxième prénom
Nom de fille (si applicable)
Avez-vous changé de nom?
Oui    Non
Nom à être inidqué sur le certificat
Numéro et rue
Boîte postale
App #
Ville
Province / État
Code postal
No. Téléphone (domicile)
No. Téléphone (cellulaire)
Courriel
Lieu de Naissance (Ville, Province / État, Pays)
Date de Naissance
Sexe
Mâle      Femelle
Langue de préférence
Anglais      Français
INFORMATION D’EMPLOI EN HYGIÈNE DENTAIRE: si aucun employeur, s’il vous plait laissez les champs libres.
Nom de l'employeur
No. Téléphone
Numéro de fax
Courriel
Adresse
Type d'emploi / pratique
Généraliste   
Spécialiste Dentaire   
Éducation   
Autre   
Si autre, veuillez
préciser type d'emploi
VEUILLEZ CHOISIR UNE DES ÉNONCÉS SUIVANTES QUI REPRÉSENTE VOTRE SITUATION ACTUELLE
Je viens de compléter mon programme d’étude en hygiène dentaire et je n’ai jamais été enregistré en tant qu’hygiéniste dentaire dans une autre juridiction canadienne.
Je suis actuellement enregistré en tant qu’hygiéniste dentaire dans une autre juridiction canadienne.
Je suis présentement enregistré en tant qu’hygiéniste dentaire seulement aux États-Unis ou dans une juridiction internationale.
J’ai déjà été enregistré en tant qu’hygiéniste dentaire dans une autre juridiction canadienne, aux États-Unis ou dans une juridiction internationale auparavant mais je ne possède aucune affiliation actuelle avec aucune juridiction.
ENREGISTREMENT/AFFILIATION AUPRÈS D’UNE AUTRE PROFESSION RÉGLEMENTÉE
Êtes-vous ou avez-vous déjà été agréée, enregistrée ou certifiée dans une autre profession au N.-B. ou dans une autre province ou territoire? Avez-vous un permis d’exercice délivré par le N.-B. ou par une autre province ou territoire?
Oui    Non   
EXIGENCE RCR NIVEAU C : Veuillez présenter une copie du certificat en règle.
J’ai complété un cours de RCR dans les trois dernières années et j’ai présenté une copie de mon certificat en règle à l’OHDNB.
Date du cours
Date d’expiration du certificat
Titre du cours
Je comprends que ma formation en RCR doit demeurer valide à tout moment pour conserver mon permis de pratique et que je dois présenter un certificat de mise à jour à l’OHDNB avant la date d’expiration de mon certificat actuel. Je reconnais que, si je ne soumets pas à l’OHDNB un nouveau certificat avant la date d’expiration du certificat actuel, mon permis sera suspendu jusqu’à la présentation du nouveau certificat.